В _______________ районный (городской) суд
_____________ области (края, республики)
ИСТЕЦ: ___________________________________
(ф.и.о., адрес)
ОТВЕТЧИКИ: _______________________________
(Фонд социального
______________________________________
страхования; предприятие, учреждение,
______________________________________
организация, адрес)
Цена иска ________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж __________________________________ работал ____________________
(ф.и.о.)
____________________________________________________________________________
(указать место работы и должность)
«____» _______________ 20 ____ г. он погиб. Несчастный случай произошел
при следующих обстоятельствах: _____________________________________________
____________________________________________________________________________
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) _______________________
____________________________________________________________________________
(имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения)
Приказом Фонда социального страхования признана вина предприятия и
определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по __________ руб.
ежемесячно.
В несчастном случае виновно предприятие, в связи с чем возмещение вреда
должно выплачиваться из следующего расчета: _______________________________.
В соответствии со ст. 1088-1089 ГК РФ
ПРОШУ:
решение Фонда социального страхования о назначении мне страховых выплат
изменить.
Взыскать в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца
по ___________________________________________________________ руб. в месяц.
Вызвать свидетелей _________________________________________________________
(ф.и.о. и адреса свидетелей)
Приложения.
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на
иждивении истицы.
6. Копия приказа Фонда социального страхования.
7. Две копии искового заявления.
Подпись Дата
Примечание. В случае смерти потерпевшего (кормильца) право на страховое возмещение вреда имеют:
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания: один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами не достигшими четырнадцати лет, другие лица, установленные законом.
Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения выплат.
Суммы выплачиваемого гражданам возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего, при повышении стоимости жизни подлежат индексации в установленном законом порядке.
При повышении в установленном законом порядке минимального размера оплаты труда суммы возмещения утраченного заработка (дохода), иных платежей, присужденных в связи с повреждением здоровья или смертью потерпевшего, увеличиваются пропорционально повышению установленного законом минимального размера оплаты труда.
Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами.
Страховые выплаты в случае смерти застрахованного выплачиваются:
несовершеннолетним — до достижения ими возраста 16 лет;
учащимся старше 18 лет — до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;
женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, — пожизненно;
инвалидам — на срок инвалидности;
одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, не работающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, — до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.
Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях» от 24 июля 1998 г. (в редакции Федеральных законов от 17 июля 1999 г. N 181-ФЗ, от 25 октября 2001 г. N 141-ФЗ) установил в Российской Федерации правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случая
